راهنماي دريافت خسارت بيمه تكميلي درمان

اگر از حق بيمه درمان تكميلي برخورداريد بايد با فرآيند چگونگي دريافت خسارت بيمه تكميلي درمان آشنا باشيد.
بيمه تكميلي درمان به افراد كمك مي‌كند با صرف هزينه كمتر از امكانات پزشكي بهتر و جامع‌تري استفاده كنند. بيمه درمان تكميلي سامان به صورت گروهي و انفرادي و با پوشش‌هاي متنوع درماني ارائه شده است. با وجود بيمه درمان تكميلي چند عامل در ميزان هزينه‌اي كه بايد در مراكز درماني بپردازيد تاثيرگذار است. اين عوامل عبارت است از سقف تعهدات شركت بيمه، سهم بيمه‌گر پايه، فرانشيز، طرف قرارداد بودن مركز درماني و تعرفه وزارت بهداشت. شركت بيمه سامان همچون ساير شركت‌هاي بيمه براي هزينه‌هاي درمان مبلغ خاصي را مشخص كرده است. اگر ميزان هزينه درمان شما بيشتر از سقف تعهدات شركت بيمه باشد مازاد آن را بايد خودتان پرداخت كنيد اما اگر اين هزينه كمتر يا برابر با سقف تعهدات بيمه باشد بيمه با كسر فرانشيز هزينه‌ها را به طور كامل پرداخت مي‌كند. فرانشيز بخشي از هزينه‌هاي درمان است كه بيمه‌گذار بايد پرداخت كند. اين ميزان در شركت‌هاي مختلف بيمه از صفر تا سي درصد هزينه درمان متغير است. ميزان فرانشيز در بيمه سامان ده درصد تعيين شده است.

فرآيند دريافت هزينه‌هاي درماني از بيمه سامان

براي دريافت هزينه‌هاي درماني مورد تعهد بيمه تكميلي سامان دو امكان وجود دارد. اگر بيمه‌گذار قصد داشته باشد به مراكز درماني طرف قرارداد بيمه سامان مراجعه كند بايد از شركت بيمه معرفي‌نامه دريافت كند. بعضي از مراكز درماني معرفي‌نامه را به صورت آنلاين صادر مي‌كنند و براي مركز درماني طرف قرارداد ارسال مي‌كنند. در بعضي موارد هم مي‌توان با مراجعه به سايت شركت بيمه معرفي‌نامه آنلاين براي دريافت خسارت بيمه تكميلي درمان دريافت كرد. براي دريافت حضوري معرفي‌نامه، بيمه‌گذار بايد از قبل به نمايندگي‌هاي بيمه سامان رفته و براي مركز درماني مورد نظر خود معرفي‌نامه دريافت كند. در اين حالت بيمه سامان هزينه‌هاي درماني بيمه‌گذار را تا سقف تعهدات پوشش‌ها بر عهده دارد و بيمه‌گذار فقط بايد ده درصد هزينه‌هاي درماني را به عنوان فرانشيز در همان محل پرداخت كند. در صورتي كه بيمه‌گذار به مراكز درماني غير از مراكز طرف قرارداد بيمه سامان مراجعه كند بايد هزينه‌هاي درماني را خودش پرداخت كند سپس با ارائه مدارك پزشكي و فاكتورهاي پرداخت مهرشده به نمايندگي‌هاي بيمه برود. اگر بيمه‌گذار داراي بيمه پايه باشد و بخواهد از آن استفاده كند بايد با صورت‌حساب هزينه‌ها و مدارك درماني به بيمه‌گر پايه خود مراجعه كند و مبلغ مورد تعهد بيمه‌گر اول را دريافت كند. پس از آن با مراجعه به يكي از نمايندگي‌هاي بيمه سامان و تحويل مدارك خود مابقي هزينه‌ها به استثناي ده درصد فرانشيز را دريافت كند. اما اگر بيمه‌گذار بيمه‌گر پايه نداشته باشد و يا مايل به استفاده از آن نباشد مي‌تواند همان ابتدا به يكي از نمايندگي‌هاي بيمه سامان مراجعه كند و هزينه‌هاي درماني خود را تا سقف تعهدات از آن دريافت كند. فقط بايد در نظر داشت مدت زمان محدودي براي دريافت هزينه‌هاي درمان از بيمه وجود دارد.

مدارك لازم براي دريافت هزينه از بيمه تكميلي درمان

اگر براي درمان به مراكز غير طرف قرارداد با شركت بيمه سامان مراجعه كرده‌ايد بايد مدارك پزشكي خود را براي بررسي به شركت بيمه تحويل بدهيد. اين مدارك براي خدمات درماني مختلف به شرح زير است: ويزيت: گواهي پزشك مبني بر انجام ويزيت كه داراي نام بيمار و تاريخ و مهر پزشك باشد. دندان‌پزشكي: برگه پرداخت وجه دندان‌پزشكي با مهر پزشك يا مركز دندان‌پزشكي، براي پرداخت هزينه روكش و عصب‌كشي ارائه عكس قبل و بعد از انجام كار ضروري است. پاراكلينيكي: برگه دستور پزشك (از دفترچه بيمه يا سربرگ پزشك)، اصل قبض يا فاكتور پرداخت وجه كه داراي تاريخ و مهر مركز درماني باشد و رونوشت جواب راديوگرافي، آزمايشگاه، اكو، تست ورزش، M.R.I، سي تي اسكن، سونوگرافي، ماموگرافي، مانيتورينگ، آنژيوگرافي و ... جراحي و بستري: اصل صورت‌حساب بيمارستان با مهر بيمارستان، اصل برگه ريز داروها با مهر داروخانه بيمارستان، اصل قبض‌هاي رسيد و رونوشت جواب هر گونه آزمايش، اسكن، سونوگرافي و... ارائه برگه شرح عمل جراحي، اصل گواهي بيهوشي با مهر پزشك بيهوشي، گواهي پزشك مبني بر تعداد مشاوره‌هاي صورت‌گرفته زايمان طبيعي و سزارين: اصل صورت‌حساب بيمارستان با مهر بيمارستان، اصل برگه ريز داروها با مهر داروخانه بيمارستان، اصل قبض‌هاي رسيد و رونوشت جواب هر گونه آزمايش، اسكن، سونوگرافي و...، ارائه برگه شرح عمل جراحي مراقبت در حين بستري: ارائه برگه دوره بيماري، گواهي پزشك مبني بر تعداد ويزيت صورت گرفته با مهر عينك: برگه اپتيومتري (تعيين شماره چشم)، برگه پرداخت هزينه عينك با مهر عينك‌سازي اين نكته را در نظر داشته باشيد براي دريافت خسارت بيمه تكميلي درمان اسناد پاراكيلينيكي ارائه‌شده به نمايندگي بيمه به بيماران برگردانده نمي‌شود بنابراين حتما از ارسال اصل مدرك خودداري كنيد. شركت بيمه بعد از بررسي مدارك پزشكي بيمه‌گذار بر اساس تعرفه وزارت بهداشت هزينه‌هاي درماني را پرداخت مي‌كند.