آرشیو آذر ماه 1398

در سال‌هاي اخير ابتلا به انواع سرطان يكي از عمده‌ترين دلايل مرگ و مير البته بعد از بيماري‌هاي قلبي و عروقي به شمار مي‌آيد. هزينه درمان سرطان در طول مدت درمان بسيار بالاست و خيلي از افراد از نظر مالي توانايي پرداخت اين هزينه‌ها را ندارند.
بنابراين استفاده از بيمه تكميلي درمان كه جبران هزينه ‌هاي درمان سرطان را نيز ارائه كرده بسيار ضروري است. آمار ابتلا به سرطان در ايران نيز بسيار نگران‌كننده است. سالانه به طور متوسط هشتاد هزار نفر به سرطان دچار مي‌شوند و اين آمار سال به سال افزايش پيدا مي‌كند. به اين نكته توجه داشته باشيد در صورت ابتلا به سرطان نمي‌توانيد بيمه‌نامه سرطان را خريداري كنيد بلكه بايد در دوران سلامتي اين بيمه‌نامه را تهيه كنيد. بنابراين اگر به لحاظ سابقه سرطان در خانواده يا به دليل شرايط شغلي مستعد بيماري سرطان هستيد بهتر است به بيمه سرطان به چشم سرمايه‌گذاري نگاه كنيد. در ادامه اين مقاله خدمات و پوشش‌هايي كه بيمه تكميلي درمان براي جبران هزينه‌هاي درمان سرطان ارائه مي‌كند را مرور مي‌كنيم.

بيمه‌نامه‌هاي تكميلي شركت‌هاي مختلف بيمه پوشش‌هاي مختلفي را براي جبران هزينه‌هاي تشخيص و درمان افراد مبتلا به سرطان ارائه مي‌كنند. اين پوشش‌ها از اين قرار است:

• جبران هزينه شيمي درماني
• جبران هزينه‌هاي بستري
• جبران هزينه‌هاي جراحي‌هاي عمومي و تخصصي
• جبران هزينه‌هاي تزريق
• جبران هزينه‌هاي پاراكلينيكي از جمله سونوگرافي. انواع اسكن. ماموگرافي. آندوسكوپي و …
• جبران هزينه‌هاي آزمايشگاهي تشخيصي و پاتولوژي و نوار قلب و….
• جبران هزينه‌هاي ويزيت، دارو و هزينه آمبولانس

منظور از هزينه شيمي درماني در بيمه‌نامه تكميلي، هزينه‌هاي مربوط به تزريق زيرجلدي يا عضلاني، تجويز شيمي درماني داخل وريدي يا شرياني، تجويز شيمي درماني داخل ضايعه، تجويز شيمي درماني به داخل حفره پلور يا پريتوئن، CNS و داخل نخاع و تزريق شيمي درماني ساب آراكنوئيد يا داخل بطني است. سازمان تامين اجتماعي نيز از سال 1393 براي جبران هزينه‌هاي مربوط به بيماران سرطاني 90 درصد از هزينه‌هاي شيمي درماني را بدون فرانشيز پرداخت مي‌كند. هزينه‌هاي تامين دارو و تزريق، هزينه‌هاي پاراكلينيك و تشخيصي از قبيل سونوگرافي، اسكن، ماموگرافي و... و جبران بخشي از هزينه‌هاي لوازم مصرفي رد شيمي درماني به صورت بستري موقت در بيمارستان و يا مراكز محدود دولتي و غير دولتي نيز از سوي بيمه تامين اجتماعي قابل جبران است. افراد مبتلا به سرطان مي‌توانند با ارائه مدارك لازم و تشكيل پرونده از خدمات درماني تامين اجتماعي استفاده كنند.

جبران هزينه ‌هاي درمان سرطان در بيمه تكميلي سامان

طرح‌هاي بيمه تكميلي انفرادي سامان براي داروهاي سرطان هزينه‌اي پرداخت نمي‌كند اما در قراردادهاي بيمه گروهي، افراد مي‌توانند علاوه بر پوشش ويزيت و دارو با پرداخت حق بيمه بيشتر داروهاي آزاد و تخصصي را هم به پوشش‌هاي بيمه‌نامه تكميلي گروهي خود اضافه كنند. بيمه سامان در صورتي كه داروهاي خارجي، مشابه ايراني داشته باشد هزينه آن را پرداخت خواهد كرد. در بيمه‌نامه تكميلي گروهي تعداد پوشش‌ها، سقف پوشش‌ها و به طور كلي همه شرايط مربوط به بيماري سرطان به صورت توافقي بين بيمه‌گذار و شركت بيمه تعيين مي‌شود.

اگر تصميم به خريد بيمه تكميلي درمان داريد درباره آن اطلاعات كافي به دست بياوريد تا با آگاهي از ويژگي‌ها و شرايط آن بهترين بيمه تكميلي را انتخاب و خريداري كنيد. توجه به چند نكته براي انتخاب بيمه تكميلي درمان ضروري است. مهم‌ترين عامل تعيين‌كنننده براي مناسب بودن يك بيمه تكميلي ميزان پوشش‌هاي آن است. هر چقدر پوشش‌هاي بيشتري مورد تعهد بيمه مورد نظر باشد هزينه‌هاي درماني شما را بيشتر تامين خواهد كرد. عامل مهم ديگر تعداد مراكز درماني طرف قرارداد شركت بيمه است. تعداد و تنوع مراكز درماني طرف قرارداد دسترسي بيمه‌گذار را به مراكز پزشكي آسان مي‌كند و آسايش بيشتري براي افراد فراهم مي‌كند. وقتي مراكز درماني طرف قرارداد در مناطق مختلف شهر پراكنده باشد بيمه‌گذار مي‌تواند به راحتي با دريافت معرفي‌نامه از شركت بيمه به مراكز درماني مورد نظرش مراجعه كرده و بدون صرف هزينه از خدمات آن استفاده كند. براي خريد بيمه تكميلي با توجه به بودجه مالي و نيازهايتان به طرح‌ها، انواع پوشش‌ها و سقف تعهدات بيمه‌هاي مختلف دقت كنيد تا بعد از انتخاب و خريد بيمه مورد نظر در زمان ضرورت بتوانيد از امكانات بيمه خود به طور كامل استفاده كنيد.

تفاوت طرح‌هاي بيمه تكميلي را در نظر بگيريد

بيمه تكميلي در دو نوع گروهي و انفرادي ارائه مي‌شود. بيمه انفرادي به دليل شرايط خاص تنها توسط شركت‌هاي معدودي نظير شركت بيمه سامان ارائه مي‌شود. بيمه سامان شش طرح را براي بيمه تكميلي انفرادي با نام‌هاي طرح نسيم، طرح مهر، طرح سروش، طرح شميم، طرح وصال و طرح عقيق عرضه كرده است. هر كدام از اين طرح‌ها با حق بيمه‌هاي متفاوت پوشش‌هاي مختلفي را بر اساس نيازهاي متقاضيان در نظر گرفته‌اند.

به ميزان قيمت بيمه تكميلي شركت‌هاي مختلف بيمه توجه كنيد

قيمت بيمه تكميلي با توجه به سقف تعهدات درماني و ميزان پوشش‌ها متغير است. اگر براي خريد بيمه تكميلي حق بيمه بيشتري پرداخت كنيد قطعا پوشش‌هاي بيشتر و متنوع‌تري در اختيارتان خواهد بود. براي مثال در طرح سروش بيمه تكميلي انفرادي سامان هزينه‌هاي پاراكلينيكي گروه اول تا سقف پانصد هزار تومان پرداخت مي‌شود در صورتي كه اين هزينه‌ها در طرح شميم اين بيمه به يك ميليون و دويست هزار تومان مي‌رسد. در طرح مهر هزينه‌هاي دندان‌پزشكي به استثناي ايمپلنت، ارتودنسي، دندان مصنوعي و جراحي لثه به ميزان صد هزار تومان تعيين شده است حال آن كه اين هزينه‌ها در طرح عقيق بيمه درمان تكميلي سامان تا سقف يك ميليون تومان پرداخت مي‌شود. حق بيمه طرح مهر بسيار كمتر از حق بيمه طرح عقيق است.

ميزان فرانشيز بيمه تكميلي در طرح‌هاي مختلف را مد نظر قرار دهيد

فرانشيز درصدي از خسارت درمان است كه بيمه‌گذار بايد شخصا پرداخت كند. ميزان فرانشيز در شركت‌هاي مختلف بيمه معمولا از ده تا سي درصد متغير است. اگر ميزان فرانشيز در يك طرح بيمه ده درصد باشد بيمه‌گذار تنها ده درصد از هزينه درمان را پرداخت مي‌كند و نود درصد ديگر بر عهده شركت بيمه است. هنگام خريد بيمه تكميلي درمان به ميزان فرانشيز توجه كنيد و بيمه‌اي را انتخاب كنيد كه درصد فرانشيز آن پايين باشد.

به شرايط سني در بيمه تكميلي توجه كنيد

شركتهاي بيمه براي انواع طرحهاي بيمه تكميلي شرايط سني بيمه‌گذار را تعيين ميكنند. در بيمه سامان بازه سني بيمه‌گذار از بدو تولد تا هفتاد سالگي تعريف شده است و كساني كه بيش از هفتاد سال سن داشته باشند امكان استفاده از بيمه تكميلي انفرادي سامان را ندارند. در بيمه سامان بازه سني به چهار دوره 0-15 سالگي، 16-50 سالگي، 51-60 سالگي و 61-70 سالگي تقسيم شده است و حق بيمه اصلي ساليانه در طرح‌هاي مختلف با توجه به سن افراد متغير اس

اگر از حق بيمه درمان تكميلي برخورداريد بايد با فرآيند چگونگي دريافت خسارت بيمه تكميلي درمان آشنا باشيد.
بيمه تكميلي درمان به افراد كمك مي‌كند با صرف هزينه كمتر از امكانات پزشكي بهتر و جامع‌تري استفاده كنند. بيمه درمان تكميلي سامان به صورت گروهي و انفرادي و با پوشش‌هاي متنوع درماني ارائه شده است. با وجود بيمه درمان تكميلي چند عامل در ميزان هزينه‌اي كه بايد در مراكز درماني بپردازيد تاثيرگذار است. اين عوامل عبارت است از سقف تعهدات شركت بيمه، سهم بيمه‌گر پايه، فرانشيز، طرف قرارداد بودن مركز درماني و تعرفه وزارت بهداشت. شركت بيمه سامان همچون ساير شركت‌هاي بيمه براي هزينه‌هاي درمان مبلغ خاصي را مشخص كرده است. اگر ميزان هزينه درمان شما بيشتر از سقف تعهدات شركت بيمه باشد مازاد آن را بايد خودتان پرداخت كنيد اما اگر اين هزينه كمتر يا برابر با سقف تعهدات بيمه باشد بيمه با كسر فرانشيز هزينه‌ها را به طور كامل پرداخت مي‌كند. فرانشيز بخشي از هزينه‌هاي درمان است كه بيمه‌گذار بايد پرداخت كند. اين ميزان در شركت‌هاي مختلف بيمه از صفر تا سي درصد هزينه درمان متغير است. ميزان فرانشيز در بيمه سامان ده درصد تعيين شده است.

فرآيند دريافت هزينه‌هاي درماني از بيمه سامان

براي دريافت هزينه‌هاي درماني مورد تعهد بيمه تكميلي سامان دو امكان وجود دارد. اگر بيمه‌گذار قصد داشته باشد به مراكز درماني طرف قرارداد بيمه سامان مراجعه كند بايد از شركت بيمه معرفي‌نامه دريافت كند. بعضي از مراكز درماني معرفي‌نامه را به صورت آنلاين صادر مي‌كنند و براي مركز درماني طرف قرارداد ارسال مي‌كنند. در بعضي موارد هم مي‌توان با مراجعه به سايت شركت بيمه معرفي‌نامه آنلاين براي دريافت خسارت بيمه تكميلي درمان دريافت كرد. براي دريافت حضوري معرفي‌نامه، بيمه‌گذار بايد از قبل به نمايندگي‌هاي بيمه سامان رفته و براي مركز درماني مورد نظر خود معرفي‌نامه دريافت كند. در اين حالت بيمه سامان هزينه‌هاي درماني بيمه‌گذار را تا سقف تعهدات پوشش‌ها بر عهده دارد و بيمه‌گذار فقط بايد ده درصد هزينه‌هاي درماني را به عنوان فرانشيز در همان محل پرداخت كند. در صورتي كه بيمه‌گذار به مراكز درماني غير از مراكز طرف قرارداد بيمه سامان مراجعه كند بايد هزينه‌هاي درماني را خودش پرداخت كند سپس با ارائه مدارك پزشكي و فاكتورهاي پرداخت مهرشده به نمايندگي‌هاي بيمه برود. اگر بيمه‌گذار داراي بيمه پايه باشد و بخواهد از آن استفاده كند بايد با صورت‌حساب هزينه‌ها و مدارك درماني به بيمه‌گر پايه خود مراجعه كند و مبلغ مورد تعهد بيمه‌گر اول را دريافت كند. پس از آن با مراجعه به يكي از نمايندگي‌هاي بيمه سامان و تحويل مدارك خود مابقي هزينه‌ها به استثناي ده درصد فرانشيز را دريافت كند. اما اگر بيمه‌گذار بيمه‌گر پايه نداشته باشد و يا مايل به استفاده از آن نباشد مي‌تواند همان ابتدا به يكي از نمايندگي‌هاي بيمه سامان مراجعه كند و هزينه‌هاي درماني خود را تا سقف تعهدات از آن دريافت كند. فقط بايد در نظر داشت مدت زمان محدودي براي دريافت هزينه‌هاي درمان از بيمه وجود دارد.

مدارك لازم براي دريافت هزينه از بيمه تكميلي درمان

اگر براي درمان به مراكز غير طرف قرارداد با شركت بيمه سامان مراجعه كرده‌ايد بايد مدارك پزشكي خود را براي بررسي به شركت بيمه تحويل بدهيد. اين مدارك براي خدمات درماني مختلف به شرح زير است: ويزيت: گواهي پزشك مبني بر انجام ويزيت كه داراي نام بيمار و تاريخ و مهر پزشك باشد. دندان‌پزشكي: برگه پرداخت وجه دندان‌پزشكي با مهر پزشك يا مركز دندان‌پزشكي، براي پرداخت هزينه روكش و عصب‌كشي ارائه عكس قبل و بعد از انجام كار ضروري است. پاراكلينيكي: برگه دستور پزشك (از دفترچه بيمه يا سربرگ پزشك)، اصل قبض يا فاكتور پرداخت وجه كه داراي تاريخ و مهر مركز درماني باشد و رونوشت جواب راديوگرافي، آزمايشگاه، اكو، تست ورزش، M.R.I، سي تي اسكن، سونوگرافي، ماموگرافي، مانيتورينگ، آنژيوگرافي و ... جراحي و بستري: اصل صورت‌حساب بيمارستان با مهر بيمارستان، اصل برگه ريز داروها با مهر داروخانه بيمارستان، اصل قبض‌هاي رسيد و رونوشت جواب هر گونه آزمايش، اسكن، سونوگرافي و... ارائه برگه شرح عمل جراحي، اصل گواهي بيهوشي با مهر پزشك بيهوشي، گواهي پزشك مبني بر تعداد مشاوره‌هاي صورت‌گرفته زايمان طبيعي و سزارين: اصل صورت‌حساب بيمارستان با مهر بيمارستان، اصل برگه ريز داروها با مهر داروخانه بيمارستان، اصل قبض‌هاي رسيد و رونوشت جواب هر گونه آزمايش، اسكن، سونوگرافي و...، ارائه برگه شرح عمل جراحي مراقبت در حين بستري: ارائه برگه دوره بيماري، گواهي پزشك مبني بر تعداد ويزيت صورت گرفته با مهر عينك: برگه اپتيومتري (تعيين شماره چشم)، برگه پرداخت هزينه عينك با مهر عينك‌سازي اين نكته را در نظر داشته باشيد براي دريافت خسارت بيمه تكميلي درمان اسناد پاراكيلينيكي ارائه‌شده به نمايندگي بيمه به بيماران برگردانده نمي‌شود بنابراين حتما از ارسال اصل مدرك خودداري كنيد. شركت بيمه بعد از بررسي مدارك پزشكي بيمه‌گذار بر اساس تعرفه وزارت بهداشت هزينه‌هاي درماني را پرداخت مي‌كند.